Del libro: Dolor y sifrimiento
METAS DEL ASESORAMIENTO
La meta del asesoramiento es facilitar las tareas del duelo a la persona que está elaborando uno reciente, para que el proceso del mismo finalice con éxito.
La terapia en el duelo es lo más apropiado en situaciones que están dentro de estas tres categorías: duelo complicado como prolongado, duelo enmascarado con síntomas somáticos y duelo exagerado.
En el duelo prolongado la razón que hay detrás de este tipo de duelo es un conflicto de separación.
En el enmascarado con síntomas somáticos los pacientes no son conscientes que el duelo no resuelto es la razón de los síntomas, en el momento de la pérdida no se produjo o se inhibió su expresión.
El duelo exagerado a las personas con una depresión o ansiedad excesiva o alguna otra característica asociada con la conducta normal del duelo, pero manifestada en forma exagerada de modo que se la puede definir como disfuncionales.
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS EN PROCESOS DE DUELO
1.- Descartar enfermedades físicas.
Aunque algunos síntomas aparecen como equivalentes del duelo no ocurre con todos ellos, por eso no se debería empezar una terapia en duelo sin haber descartado la existencia de una enfermedad física.
2.- Establecer la alianza terapéutica.
El paciente debe estar de acuerdo con volver a explorar su relación con la persona o personas implicadas en la pérdida, pensando que esta exploración va a ser beneficiosa.
3.- Revivir recuerdos del fallecido.
Quién era, cómo era, qué recuerda el cliente de él o ella, qué cosas disfrutaban juntos. Es importante empezar a construir un entramado preliminar de recuerdos positivos que ayuden al paciente más adelante si se resiste a experimentar algunas de las emociones más negativas.
En las primeras sesiones se dedica a hablar del fallecido y las características positivas, cualidades y actividades agradables que hacían juntos. Si existen sentimientos negativos el proceso se hace al revés y si hay múltiples pérdidas ha de trabajarse con cada una por separado.
4.- Evaluar cuáles de las cuatro tareas no se han completado.
Si no se ha completado la tarea 1 el paciente se dice a sí mismo “no quiero que estés muerto”, “no estás muerto, sólo estás ausente”. La terapia se centra en el hecho que la persona está muerta y en que el superviviente va a tener que aceptar la realidad y dejar que la persona se marche.
Si la dificultad se produce en la tarea 2, el paciente acepta la realidad sin el afecto, la terapia se centra en hecho que es normal sentir emociones positivas y negativas respecto al fallecido y se puede llegar a un equilibrio entre ambas.
Si la dificultad está en la tarea 3, la parte más importante de la terapia es la solución del problema, se enseña al paciente a vencer su impotencia ensayando nuevas habilidades, desarrollando roles nuevos y en general se la anima volver a la vida.
Si la tarea sin completar es la cuatro, el terapeuta ayuda al paciente a emanciparse de un apego agobiante con el fallecido y por lo tanto a sentirse libre para cultivar nuevas relaciones. Dar permiso para dejar de sufrir, ayudarlo a sentirse capaz de tener relaciones nuevas y explorar las dificultades que implica decir un adiós definitivo.
5.- Afrontar el afecto o la ausencia del mismo que provocan los recuerdos.
Se puede trabajar gradualmente explorando los sentimientos más ambivalentes y finalmente ayudando al paciente a estar en contacto con sus sentimientos de enfado. Ver que estos sentimientos no excluyen los positivos y viceversa y ser capaz de expresárselo a su hijo, hija, difunto.
También puede surgir cuando se estimulan los recuerdos del fallecido la culpa, una vez que se identifica la culpa es importante ayudar a la persona a confrontarla con la realidad, gran parte de la culpa puede ser irracional, si bien otra parte es real. Es importante cuando se trabaja con culpa real incluir la búsqueda y la concesión de perdón entre el fallecido y el paciente, para facilitar esto pueden ser útiles ciertas técnicas de role playing y de imaginación.
6.- Explorar y desactivar objetos de vinculación.
Objetos simbólicos que guarda el superviviente y le permiten mantener externamente la relación con el fallecido. Los objetos pueden dificultar la realización satisfactoria del duelo, generalmente los objetos de vinculación se eligen de una de cuatro áreas, alguna pertenencia del fallecido que uno lleva consigo como reloj o pieza de joyería, una cámara que representaría una ampliación visual, una representación del fallecido como una fotografía o algo que estaba a mano cuando se recibió la noticia de la muerte o cuando la persona en duelo vio el cuerpo del muerto. Para las personas que poseen un objeto de vinculación es importante saber donde está dicho objeto en todo momento. Los objetos de vinculación son similares a los objetos transicionales como los que guardan los niños cuando crecen lejos de sus padres.
Es importante preguntar qué cosas han guardado después de la muerte y si se determina que están usando algo como objeto de vinculación se debería comentar en terapia.
7.- Tratar la fantasía de acabar el duelo.
Es útil hacer que los pacientes exploren sus fantasías sobre cómo sería acabar el duelo o qué implicaría para ellos, qué perderían al acabarlo aunque es un procedimiento bastante simple ofrece resultados fructíferos.
8.- Ayudar al paciente a decir un adiós final.
Decir adiós a un ser querido que ha fallecido puede ser algo confuso para algunas personas. Se trata de decir adiós al deseo que el fallecido esté vivo, adiós a la fantasía de que se puede recuperar.
Se comienza animando al paciente a decir un adiós temporal, adiós por el momento, y finalmente lleva al punto de decir un adiós final cuando la terapia llega a su fin. La iniciativa del adiós final puede tenerla el paciente.
TECNICAS: EN QUÉ MOMENTO USARLAS
Una técnica útil es la técnica gestalt de la silla vacía, hacer que hablen directamente con la persona fallecida en presente.
Una técnica relacionada extra es hacer que el paciente se siente en una silla y cierre los ojos e imagine que está hablando con el fallecido. La técnica anterior equivale a ponerse en los dos papeles cambiando de silla.
Otra técnica es el psicodrama en que el paciente representa su rol y el de la persona fallecida, replicando y volviendo a replicar hasta que se resuelve el conflicto concreto. Usar fotos del fallecido puede facilitar estas metas.
Con cualquier técnica es esencial elegir el momento oportuno, es crucial que el terapeuta sepa como regular el momento de las intervenciones.
Estimular las emociones antes que el paciente esté preparado no funcionará. Las interpretaciones fuera de tiempo caerán por los suelos.
EVALUACIÓN DE RESULTADOS
Normalmente hay tres tipos de cambios que nos ayudan a evaluar los resultados de la terapia. Son cambios en la experiencia subjetiva, la conducta y en la libido del síntoma.
a) La experiencia subjetiva
Se refiere a que las personas completan una terapia a causa de un duelo e informan que subjetivamente están diferentes, aumenta el sentimiento de autoestima y reducción de la culpa y aumento de sentimientos positivos respecto al fallecido. Son capaces de pensar en el fallecido y relacionar sus sentimientos positivos con experiencias positivas. Podríamos valorar un resultado positivo en frases como: “ahora simplemente te echo de menos, antes estaba angustiada”.
b) Cambios conductuales.
Cuando se detiene la conducta de búsqueda empiezan a volver a socializarse a formar nuevas relaciones. Los pacientes que han evitado antes las actividades religiosas vuelven a ellas, las personas que han evitado visitar el cementerio ahora lo visitan.
c) Alivio de síntomas:
Los pacientes presentan menos dolores corporales y reducción del síntoma que les hizo buscar ayuda.
SISTEMAS FAMILIARES Y DUELO
La mayoría de las familias tiene algún tipo de equilibrio homeostático y la pérdida de una persona significativa en ese grupo familiar puede desequilibrar dicha homeostasis y hacer que la familia sienta dolor y busque ayuda. El conocimiento de la configuración total de la familia, la posición funcional de la persona moribunda en ella y el nivel de adaptación vital total son importantes para cualquiera que intente ayudar a una familia antes, durante y después de la muerte.
Los factores que afectan el proceso de duelo e influyen en el grado de desorganización familiar son: la fase del ciclo familiar, los roles que desempeñaba el fallecido, el poder, el afecto, los patrones de comunicación, los factores socio-culturales.
Los mitos familiares trabajan de manera similar a las defensas en el individuo y dan definición e identidad al grupo familiar. Las familias varían en su capacidad para expresar y tolerar sentimientos. Aquellas familias que lo afrontan de manera más eficaz son las que hacen comentarios abiertos sobre el fallecido, mientras que a las cerradas no sólo les falta esa libertad sino además ofrecen excusas y hacen comentarios que logran que los otros miembros se queden callados.
Las familias funcionales procesan sentimientos sobre la muerte incluyendo, admitiendo, aceptando sentimientos de vulnerabilidad.
Un duelo no resuelto puede servir no sólo como factor clave en la patología familiar sino que puede contribuir a relaciones patológicas a lo largo de distintas generaciones.
Para evaluar el impacto del conflicto intergeneracional se debería conseguir la historia de la familia extensa que debería cubrir al menos dos generaciones: muerte de hijo, muerte de hermano, tío.
Cuando se evalúan los sistemas familiares y el duelo se han de considerar al menos tres áreas principales:
1.- La posición funcional o el papel que desempeñaba el fallecido en la pareja.
2.- La integración emocional de la familia.
3.- El valor que le dan las familias a las emociones y como las facilitan o dificultan el fluir de ellas.
HIJOS CUYOS PADRES MUEREN
Cuando esto se produce en la infancia o en la adolescencia el hijo puede fracasar a la hora de elaborar el duelo adecuadamente y se pueden presentar más adelante como síntomas de depresión o de incapacidad para establecer relaciones íntimas durante la vida adulta.
Algunos de los conceptos cognitivos que son necesarios para entender plenamente la muerte son: el tiempo, incluyendo el sentido de para siempre, la transformación, la irreversibilidad, la causalidad, la operación concreta.
Spiayer sugiere en sus estudios que las operaciones concretas están desarrolladas sólo en niños de más de 7 u 8 años, tal como entendemos actualmente el desarrollo infantil, el niño que está por debajo de 18 a 24 meses no entiende plenamente que un objeto físico tiene una existencia separada de su percepción sensorial y su manipulación.
Entre los 12 y los 5 se alcanza la constancia del objeto y el niño comprende mejor, aunque de manera incompleta la muerte. Los niños de esta edad incluso reflejan más los estados emocionales adultos después de una pérdida pero el riesgo es que puedan percibirla como si se debiera a su propia responsabilidad y/o su propia sensación de maldad. A esta edad los niños muestran también una fuerte tendencia a idealizar al adulto perdido.
Entre los 5 y los 7 años el niño comprende mejor la muerte desde una perspectiva cognitiva, pero todavía le faltan las habilidades del yo para afrontar la intensidad de los sentimientos. De los 7 años a la adolescencia el niño se aproxima al duelo más como un adulto, con una comprensión más clara y con mejores habilidades de afrontamiento. La pérdida a causa de una muerte se experimenta y se expresa de manera diferente en diferentes fases evolutivas.
El profesional de la salud mental ha de ser consciente de varias cosas cuando trata con niños que han perdido a sus padres:
1) Los niños elaboran el duelo pero las diferencias en la elaboración vienen determinadas por su desarrollo cognitivo como emocional.
2) La pérdida de uno de los padres a causa de una muerte es obviamente un trauma, pero, en sí misma, no necesariamente lleva a una detención en el desarrollo.
3) Los niños entre 5 y 7 años son un grupo particularmente vulnerable, se han desarrollado cognitivamente lo suficiente como para entender algunas de las ramificaciones permanentes de la muerte pero tienen una capacidad de afrontamiento muy pequeña, es decir, sus habilidades personales y sociales no están suficientemente desarrolladas para permitirle defenderse. El asesor debería tener en cuenta a este grupo en particular.
4) También es importante reconocer que el trabajo del duelo puede que no acabe de la misma manera para un niño que para un adulto. El duelo por una pérdida de la infancia se puede revivir en muchos momentos de la vida adulta.
5) Es importante que el profesional de la salud desarrolle enfoques preventivos para los niños que han perdido a sus padres. La misma tarea del duelo que se aplican a los adultos se aplica obviamente a un niño, pero estas tareas se han de entender y modificar en términos de desarrollo cognitivo, personal, social y emocional
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